Inleiding
Een mediale collumfractuur is per definitie een intracapsulaire
fractuur, waarbij de vascularisatie van de femurkop is bedreigd. Met name
bij gedislokeerde fracturen kan ischemie en derhalve avsculaire kopnecrose
optreden. De vraag die bij elk individueel geval gesteld moet worden is “moet
de femurkop behouden worden (bijv. conservatief, DHS, CHS) of moet deze vervangen
worden (bijv. KHP en THP). Van nature zijn we geneigd om de minst invasieve ingreep uit te voeren, echter een overdreven poging
tot behoud van de kop kan juist tot grotere morbiditeit leiden als er geen
consolidatie optreedt of avasculaire kopnecrose optreedt. Bij elke individuele
patient dient afgewogen te worden wat het doel van de behandeling is: optimaal
functieherstel of minimaliseren van de morbiditeit. Veelal zal er een compromis
gesloten worden waarbij bovenaan staat dat de oudere patienten zo snel mogelijk
gemobiliseerd moet worden. Immers, langdurige bedrust bij bejaarden met een
collumfractuur kan tot 30% lethaal zijn! Het betreft, na de polsfractuur,
de meest voorkomende fractuur bij ouderen (vrouwen >> mannen). Heupoperetaties
zijn, na liesbreukoperaties, de meest voorkomende operaties in de westerse
wereld. In onderontwikkelde landen worden heupfracturen daarentegen uberhaupt
niet geopereerd.
Anatomie heup & benen
hoofd & hals - armen - thorax & mammae - hart & longen - abdomen - bekken & geslachtsdelen - buikwand & rug - heup & benen
   
   
   
   
   
   
   
Diagnose
Als er een verdenking bestaat op een fractuur van het collum
femoris (pijn lies, exoratie, verkorting) dienen röntgenfoto’s
te worden gemaakt (axiaal en AP). Op basis van de foto’s wordt de fractuur
geclassificeerd als zijnde i) stabiel of ii) instabiel. Op basis van deze tweespalt
kan al een therapeutisch algoritme opgesteld worden (zie: Behandeling). Indien
er twijfel is omtrent de stabiliteit, dan kan onder doorlichting de stabiliteit
getest worden. Er bestaan 2 belangrijke classificaties, die tevens therapeutische
conseuqenties kunnen hebben: Garden en Pauwels (zie onder).
Garden
classificatie
Type
I (stabiel; 17%)
 
Onvolledige,
geïnclaveerde fractuur met lichte valgusstand (hoek trabeculae groter);
de inclavatie bespoedigt de revascularisatie
en derhalve genezing.
Type II (stabiel; 15%)
 
Volledige fractuur zonder dislocatie
(hoek trabeculae is gelijk).
Type III (instabiel; 46%)
 
Volledige fractuur met partiele dislocatie met
varusstand (hoek trabeculae kleiner).
Type IV (instabiel; 29%)
 
Volledige fractuur met volledige dislocatie
met varusstand (hoek trabeculae kleiner); nagenoeg
geen contact meer tussen caput en collum. Het
onderscheid tussen type III en IV heeft geen therapeutische consequenties.
Pauwels
classificatie
Betreft de hoek tussen het horizontaal vlak door beide
acetabulae en fractuurspleet. Deze mag in feite alleen post-repositie gebruikt
worden. Dus een Pauwels-classificatie pre-repositie van een Garden III of IV is
giswerk!
Pauwels verdeelde de collumfracturen in 3 typen: Pauwels 1 (<30 graden),
Pauwels 2 (<30-70 graden),
Pauwels 3 (>70 graden).
| Behandeling |
|
| Conservatief |
|
| Indicatie |
stabiele
mediale collumfractuur. |
| Behandeling |
1
week bedrust met adequate analgetica. |
| Nabehandeling |
na
1 week starten met partiële belasting ogv. klachten. Frequent controleren
op dislocatie! |
| Controle |
poli
chirurgie 1, 3 en 6 weken en 3, 6, 12 en 24 maanden (met X-heup).
|
| |
|
| Operatie (<24 uur) |
|
| Indicatie |
i)
dislocatie na initiële stabiele fractuur;
ii) instabiele fractuur. |
| Behandeling |
kopsparende
ORIF (CHS, DHS) of kopvervangend (KHP, THP). Zie ook
“Besluitvorming”. |
| |
CHS indien oud en immobiel
(Girdlestone is een alternatief) |
| |
DHS indien jong of rel. hoog niveau
van lich. functioneren & langere levensverwachting & stabiele fractuur (Garden I & II) |
| |
KHP indien i) oud of een relatief korte
levensverwachting, maar nog wel redelijk mobiel, of ii) indien jong of
rel. hoog niveau van lich. functioneren & langere levensverwachting & instabiele fractuur (Garden III & IV) |
| |
THP indien oud of een relatief korte
levensverwachting & artrose, maar nog wel redelijk mobiel. |
| Nabehandeling |
bestaat in alle gevallen uit vroege
mobilisatie, waarbij de mate van belasting moet afhangen van de stabiliteit van
fixatie en de mogelijkheden van de patiënt. Bij oude patiënten is
partiële belasting vaak niet uitvoerbaar. Kophalsprothesen zijn in de
regel direct volledig belastbaar.
|
Besluitvorming
Bij de besluitvorming, kopsparend of niet-kopsparend spelen 2 factoren een rol.
Ten eerste de biologische leeftijd, en
derhalve de daarmee verwachte levensduur, en ten tweede pre-existente
invaliditeit en mobiliteit van patient zijn de
belangrijkste factoren. Onder oud
wordt in het algemeen aangehouden > 70 jaar. Anderen vinden oud, als de
levensverwachting < 5 jaar is, of bij patiënten met een laag niveau van
lichamelijk functioneren. Ook worden artrose, osteoporose en de Pauwelsindeling
wel bij de besluitvorming betrokken. Bij de keuze van OS dient men
rekening te houden met het feit dat minimaal invasieve methoden, zoals CHS,
niet-direct belastbaar zijn, terwijl
technieken die directe belastbaarheid geven zoals de DHS een grotere ingreep zijn. Bij een direct belastbare
procedure is de prognose iets minder ongunstig dan bij een niet-direct
belastbare Vooral bij zeer oude nog mobiele mensen is directe belastbaarheid
van belang, en derhalve valt bij deze categorie oudeen de keuze liever op een
direct belastbare DHS, dan een niet-direct belastbare CHS! Oude patiënten met relatieve contra-indicaties voor operatie (coronair sclerose,
longemphyseem of CVA) zijn juist candidaten voor operatieve behandeling. Vroege
mobilisatie is voor de patiënt van vitaal belang!
Operatieverslag: DHS Dynamic Hip Screw
Rug, in principe op de
extensietafel met een kussen onder de bil. Narcose of regionaal. Vierkant,
vrijlaten van bekkenkam en laterale zijde van het bovenbeen, steridrape en
plastic zak. Antimicrobiële profylaxis. Laterale toegang van trochanter major
15 cm
naar distaal in
richting van de knie. Klieven fascia lata in vezelrichting, lengte-incisie
fascie vastus lateralis, van distaal naar proximaal werkend de vastus lateralis
vrij-prepareren van de fascia intermuscularis en omklappen naar vertraal,
plaats Hohmannse haak over de femurschacht, perforerende vaten onderbinden met
Vicryl 3.0 of haemoclips. Plaatsen van een richtdraad ventraal over het collum
met behulp van een 135° richtapparaat. Onder dezelfde hoek wordt een Kirschner
draad door de laterale cortex in het femur geboord onder doorlichting tot net
onder het kraakbeen van de kop. Meten van de lengte van de in te brengen
schroef aan de hand van de uit het bot stekende restdraad waarna de drietraps
boor wordt ingesteld op juiste lengte die gemiddeld een halve cm korter wordt
gekozen dan gemeten. Kirschnerdraad bij instabiele fraktuurvormen doorboren tot
in het acetabulum om uitvallen en repositie-verlies te voorkomen. Een tweede
K-draad craniaal ingebracht kan tijdens boren het meedraaien van de kop bij
instabiele frakturen (zeker bij mediale collum fraktuur) voorkomen, en wordt
later verwijderd. Over de Kirschnerdraad wordt geboord tot in de kop waarna de
schroef wordt ingebracht. Alleen bij hard bot wordt getapt. Inbrengen van de
schroef tot net onder het kraakbeen van de heupkop waarbij er zorg voor wordt
gedragen dat het handvat aan het eind van de procedure evenwijdig loopt met de
femurschacht, zodat het plaatdeel ook evenwijdig kan worden aangebracht.
Doorgaans wordt gebruik gemaakt van een 2-gats plaat zonder
compressieschroefje. Met drevel plaat tegen de cortex tikken. Inbrengen van een
tweetal neutrale corticalis schroeven door beide cortices waarna haemostase.
Bij een med. collum fractuur wordt de kapsel van het heupgewricht centraal
geincideerd om de haemarthros te ontlasten. Diepe redondrain achterlaten,
doorlopend sluiten van de fascia lata met PDS no 1, subcutane redondrain, huid
sluiten doorlopend met 3.0 Ethilon.
Operatieverslag: CHS Cannulated Hip Screw
Rug, kussen onder de bil.
Narcose of regionaal. Vrijlaten van lies en bekkenkam, been circulair met
optape. AB prophylaxis. Ventrolaterale toegang tot het heupgewricht volgens Kocher,
afbuigend naar volair. Openen van de fascia lata naar proximaal preparerend
tussen gluteus medius en tensor fascia lata, een enkel overstekende vene wordt
voorzien van hemoclips. Plaatsen van een scherpe haak aan de ventrale zijde en
verwijderen van het corpus adiposum in de overgang van musculus rectus naar
gluteus medius. Ventraal ligt het gewricht nu vrij boven en onder het collum
worden extra-articulair twee Hohmannse haken geplaatst, de voorzijde van het
kapsel wordt daarna geincideerd en het haemarthros hematoom ontlast zich.
T-vormige incisie deels excisie van de ventrale kapsel waarna de Hohmannse
haken intra-articulair verplaatst worden boven en onder het collum.
Vrijprepareren van de voorrand van het acetabulum waarna binnen het kleine
bekken nog een derde Hohmannse haak kan worden geplaatst en de voorzijde van
het heupgewricht volledig vrijligt. Na een ontlastende incisie in het ventrale
gewrichtskapsel om het haematoom te onlasten wordt het gewricht gespoeld en
vervolgens repositie van
de fractuur in valgus, waarbij het been wordt ge-endoroteerd onder tractie en
abductie. Indien het collum onvoldoende in de kop instuikt kan met een scherpe
lepel van te voren enige ruimte worden gecreëerd. De verkregen stand wordt met 2
K-draden gefixeerd. De
eerste schroef die ingebracht wordt, wordt min of meer horizontaal hoog in het
collum gebracht in de vorm van een zuggurtung waardoor de fractuur nog meer
neigt tot valgisatie. De andere twee schroeven zijn meer bedoeld ter
neutralisatie en liggen op de calcar. Controle van de ligging van de schroeven
met doorlichting voorachterwaarts en zijdelings door flexie en abductie van de
heup. Indien de heup daarbij tevens vrij beweegt wordt na hemostase de fascia
lata gesloten met doorlopende PDS 1.0. over een redondrain, waarna de huid
met 3.0 Ethylon wordt gesloten over een redondrain.
Complicaties
-Typische met immobilisering gepaard gaande complicaties:
decubitus, UWI en embolieën.
-Uitbreken van het osteosynthesemateriaal.
-Doorbreken van de schroef in het gewricht.
-Pseudo-arthrose en/of femurkopnecrose.
-Persistentie van pijn, vaak musculogeen.
-Knieklachten ten gevolge van het opspannen op de
tractietafel (iatrogeen dus).
-Onvoldoende functie. Meestal herwinnen bejaarden niet hun
volledige functie.
-Sterke achteruitgang, geestelijk en lichamelijk door de vaak
lange opnames ten gevolge van onvoldoende plaatsingsmogelijkheden in verpleeg-
en verzorgingsinrichtingen.
-Bij conservatieve behandeling: secundaire dislocatie.
Bron
Letsels van het steun/ en bewegingsapparaat. 1ste editie. Van der Werken 2000.
Rockwood fracture in Adults. 5de editie. Buchholz en Heckman 2001.
Het protocol letsels van het steun- en bewegingingsapparaat. Traumaregio Oost UMCN Radboud 2006.
Wheeless CR. Wheeless' Textbook of Orthopaedics 2007.
Update
25.06.2009
|
