 |
 |
 |
| HERNIAE: hernia inguinalis, femoralis, umbilicalis en cicatricalis | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Anatomie
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
1. HERNIA INGUINALIS (liesbreuk)
Inleiding
In
1945 introduceerde Shouldice de gelijknamige techniek voor een open
liesbreukcorrectie hetgeen tot eind 21-ste eeuw als
gouden standaard werd beschouwd (1). De pioniers van de
Shouldiceplastiek realiseerden 5-jaars recidiefpercentages tussen 0,8 en 2,5
% (2-4). Echter, deze acceptabele percentages konden niet
gereproduceerd worden in niet-gespecialiseerde centra (5,6). Beets et al. vergeleken in hun RCT de
recidiefpercentages van een 3-tal open technieken (Bassini, Shouldice en
vernauwing van de interne annulus) en kwamen tot de teleurstellende conclusie
dat 15% van de patienten die een Shouldiceplastiek onderging, uiteindelijk
een reciedief ontwikkelde (follow-up 12-15 jaar) (7). Mede naar
aanleiding van deze RCT is men op zoek gegaan naar andere methoden. Dit heeft
geleid tot de het concept van de spanningsloze mataugmentatie (prosthetic tension-free mesh repair).
Verschillende RCT's hebben aangetoond dat mataugmentatie significant minder
recidieven kent dan de tradionele reparatie met lichaamseigen weefsel (8).
Zelfs in de handen van niet-gespecialiseerde chirurgen bedraagt het
recidiefpercentage minder dan 2 % (9,10). De twee meest onderzochte
mat-operaties zijn i) de Lichtensteinplastiek (11,13) en ii) de
mat-plug procedure volgens Robbins & Rutkow (12,14). In
Nederland is tot op heden (juli 2007) de Lichtensteinplastiek de
standaardbehandeling, althans bij de primaire liesbreuken bij volwassenen.
Frey et al. vergeleken beide procedures betreffende morbiditeit en
recidiefpercentages na 1 jaar (15). Er was geen statistisch
significant verschil in recidiefpercentages na 1 jaar en overall
complicaties. Echter, in de Lichtensteinpoot onderging 4,2% een re-operatie,
terwijl dit in slechts 1,4% betrof in de mat-plug poot . Aangezien de
follow-up slechts 1 jaar betrof, mogen hier geen conclusies aan verbonden
worden, temeer de overall complicaties niet significant verschillen waren. De kans op chronische
pijnklachten na een spanningsloze mataugmentatie bedraagt 10-14%. Volgens het Amsterdamse proefschrift van Aufenacker ( 2006) komt chronisch pijn bij 13.4% van de patienten voor 4 jaar na een Lichtensteinprocedure. Totdat we geen betere techniek hebben zal de Lichtensteinplastiek de standaardprocedure blijven voor een symptomatische primaire liesbreuk. In de Richtlijnen Hernia Inguinalis uit 2004 (zie hieronder) wordt de level of evidence uitvoerig beschreven.
Operatieverslagen
1.1 Lichtensteinplastiek
Indicatie: hernia inguinalis bij vrouwen (gouden standaard)
Rugligging.
Narcose of regionale verdoving. Vierkant afdekken van regio inguinalis. Geen AB-prophylaxis! Incisie in de
huidlijnen boven het lieskanaal, ligeren van de v. epigasitrica superficialis. Openen van aponeurosis m. obliquus externus abdominis.
Vrijleggen van de caudale en craniale aponeurisbladen.
De n. ilio-inguinalis en n. iliohypogastricus zijn wel/niet zichtbaar en worden wel/niet diathermisch doorgnomen. Onderrand van het ligament van Poupart wordt goed
a vue gebracht. Vrijprepareren van het distaal deel van het ligamentum rotundum, dat doorheen het lieskanaal loopt en blind eindigt in de labia majora. Deze wordt diathermisch doorgenomen. Beoordelen of het een laterale/indirecte of een mediale/directe breuk betreft.
Het betreft een laterale/indirecte breuk. Het betreft een preperitoneaal lipoom en/of een peritoneale herniatie. De breukzak wordt vrijgeprepareerd, geopend, de inhoud (omentum/dundarm/sigmoideum) wordt beoordeeld en is vitaal / ischaemisch / necrotisch / geperforeerd. De inhoud wordt gereponeerd, en de breukzak wordt middels een torsieligatuur (Vicryl 2.0) geligeerd.Een klein preperitoneaal lipoom gereponeerd zonder resectie. Een groot preperitoneaal lipoom wordt diathermisch gereseceerd zonder torsieligatuur (cave: postoperatieve pijn!). Inhechten Prolene mat : mediaal wordt de mat gefixeerd ter hoogte van het os pubis met 1 staande Prolene 3.0 hechting (niet aan het pubisperiosteum!) waarbij de mat 1 cm naar mediaan overlapt. Caudaal wordt de mat gefixeerd aan het ligament van Poupart met doorlopend Prolene 3.0 en craniaal aan de m. obliquus internus abdominis met 2 staande Vicryl 3.0 hechtingen. Bij de laterale fixatie wordt erop gewaakt dat de n. genitofemoralis niet per ongeluk wordt meegeknoopt. Haemostase, sluiten van de aponeurosis m. obliquus externus abdominis met doorlopend Vicryl 2.0. Sluiten huid met doorlopend Monocryl 2.0 intracutaan.
Alleen de achterwand is verslapt (fascia transversalis) en derhalve betreft het een mediale/directe . Inhechten Prolene mat : mediaal ter hoogte van het os pubis met 1 staande Prolene 3.0, waarbij de mat 1 cm naar mediaan overlapt, caudaal aan het ligament van Poupart met doorlopend Prolene 3.0 en craniaal aan de m. obliquus internus abdominis met 2 staande Vicryl 3.0 hechtingen. Bij de laterale fixatie wordt erop gewaakt dat de n. genitofemoralis niet per ongeluk wordt meegeknoopt. Haemostase, sluiten van de aponeurosis m. obliquus externus abdominis met doorlopend Vicryl 2.0. Sluiten huid met doorlopend Monocryl 2.0 intracutaan
1.2 Lichtensteinplastiek
Indicatie: hernia inguinalis bij mannen (gouden standaard)
Rugligging.
Narcose of regionale verdoving. Vierkant afdekken van regio inguinalis. Geen AB-prophylaxis! Incisie in de
huidlijnen boven het lieskanaal, ligeren van de v. epigasitrica superficialis. Openen van aponeurosis m. obliquus externus abdominis.
Vrijleggen van de caudale en craniale aponeurisbladen.
De n. ilio-inguinalis en n. iliohypogastricus zijn wel/niet zichtbaar en worden wel/niet diathermisch doorgnomen. Onderrand van het ligament van Poupart wordt goed
a vue gebracht. Luxeren en teugelen van de funiculus ter hoogte van het os pubis. Afprepareren van de cremestervezels tot aan de annulus internus. Het vas deferens wordt
gezien, gevoeld en gespaard. Beoordelen of het een laterale/indirecte of een mediale/directe breuk betreft.
Het betreft een laterale/indirecte breuk. Het betreft een preperitoneaal lipoom en/of een peritoneale herniatie. De breukzak wordt vrijgeprepareerd, geopend, de inhoud (omentum/dundarm.sigmoideum) wordt beoordeeld en is vitaal / ischaemisch / necrotisch / geperforeerd. De inhoud wordt gereponeerd, en de breukzak wordt middels een torsieligatuur (Vicryl 2.0) geligeerd.Een klein preperitoneaal lipoom gereponeerd zonder resectie. Een groot preperitoneaal lipoom wordt diathermisch gereseceerd zonder torsieligatuur (cave: postoperatieve pijn!). Inhechten Prolene mat : mediaal wordt de mat gefixeerd ter hoogte van het os pubis met 1 staande Prolene 3.0 hechting (niet aan het pubisperiosteum!) waarbij de mat 1 cm naar mediaan overlapt. Caudaal wordt de mat gefixeerd aan het ligament van Poupart met doorlopend Prolene 3.0 en craniaal aan de m. obliquus internus abdominis met 2 staande Vicryl 3.0 hechtingen. Bij de laterale fixatie wordt erop gewaakt dat de n. genitofemoralis niet per ongeluk wordt meegeknoopt. Haemostase, sluiten van de aponeurosis m. obliquus externus abdominis met doorlopend Vicryl 2.0. Sluiten huid met doorlopend Monocryl 2.0 intracutaan.
Alleen de achterwand is verslapt (fascia transversalis)
en derhalve betreft het een mediale/directe . Inhechten Prolene mat : mediaal ter hoogte van het os pubis met 1 staande Prolene 3.0, waarbij de mat 1 cm naar
mediaan overlapt, caudaal aan het ligament van Poupart met doorlopend Prolene 3.0 en craniaal aan de m. obliquus internus abdominis met 2
staande Vicryl 3.0 hechtingen. Bij de laterale fixatie wordt erop gewaakt dat de n. genitofemoralis niet per ongeluk wordt meegeknoopt. Haemostase,
sluiten van de aponeurosis m. obliquus externus abdominis met
doorlopend Vicryl 2.0. Sluiten huid met doorlopend Monocryl 2.0 intracutaan.
1.3 Mat-plug hernioplastiek (Robbins & Rutkow)
Indicatie: hernia inguinalis bij mannen/vrouwen
De techniek is nagenoeg gelijk aan de Lichtenstein behoudens dat voordat de Prolenemat wordt ingehecht een Proleneplug in de interne annulus wordt geschoven en aan het omliggende weefsel wordt gefixeerd met 1 steekje Vicryl 3.0.
1.4 TEP (Totale
Extraperitoneale Procedure)
 |
Indicatie:
- recidief, enkelzijdige hernia inguinalis en femoralis bij mannen/vrouwen.
- primaire, dubbelzijdige hernia inguinalis en/of femoralis bij mannen/vrouwen.
Enkelzijdig
Geen AB-prophylaxis. Patiënt(e) heeft uitgeplast! Bij twijfel eenmalig catheteriseren. Narcose. Desinfectie en vierkant afdekken regio abdominalis, beide liezen (ook bij een enkelzijde breuk!) en scrotum. Beide armen langs het lichaam. De chirurg staat aan de contralerale zijde. De camera-assistent en de instrumenterende staan aan de ipsilaterale zijde. Horizontale subumbilicale huidincisie (1,5 cm). Stomp prepareren (Langebeckse haken) naar de voorste rectusschede. Dwarse incisie (1,5 cm) in de voorste rectusschede, ongeveer 1 cm vanaf mediaanlijn aan de ipsilaterale zijde. Met Langebeckse haken wordt de m. rectus abd. opgezocht, voorzichtig naar lateraal gehouden, waardoor de achterste rectusschede a vue wordt gebracht. Digitaal wordt de ruimte tussen de achterzijde van de m. rectus abd. en de ventrale zijde van de achterste rectusschede voorzichtig vergroot zodat hier een dissectieballon (PDB™ Balloon Round Shape (Autosuture, Covidien)) kan worden ingebracht. Deze wordt caudaalwaarts opgevoerd tot aan de dorsale zijde van de pubis (ruimte van Retzii) en opgeblazen (25 puffs). Inspectie met de endoscoop of de positie goed is (preperitoneaal?). Endoscoop verwijderen, dissectieballon desouffleren, terugtrekken en vervangen door een disposable blunt tip trocar (Adapt™ Balloon Open Access Port 10/12 mm, Taut™, Teleflex Medical). Opblazen van de ballon (2 x 10 cc). Aanleggen pneumopreperitoneum met drukbegrenzer op 12 mm Hg. Introductie 0-graden endoscoop. Inspectie van het operatieterrein. Inbrengen van een disposable 11 mm trocar (Versaport Plus V2 RT 11 mm obturator en Versaport™ RT 11 mm (Autosuture, Covidien)) in de mediaanlijn halverwege pubis-navel. Stomp preparerend wordt de preperitoneale ruimte lateraal van de epigastrische vaten (ruimte van Bogros) ontdaan van “spinrag”, zodat een goede exposure ontstaat. Tenslotte wordt een disposable 5 mm trocar (Versaport™ RT 5 mm obturator, 5 mm seal en Versaport™ RT 5 mm (Autosuture, Covidien)) contralateraal en juist mediaal van de SIAS (spina iliaca anterior superior) ingebracht. Patiënt(e) 20 graden Trendelenburg. Stompe dissectie tot er een goed overzicht is over de epigastrische vaten, os pubis met daaronder het ligament van Cooper, funiculus (lig. rotundum bij vrouwen) en breukzak. Definiëren van type breuk: laterale liesbreuk (fig. 1 & fig. 2), mediale liesbreuk (fig. 3 & fig. 4), pantalonbreuk of femoraalbreuk (fig. 5). Hoofdzakelijk stomp terugprepareren van peritoneum naar craniaal. Uitprepareren van breukzak/preperitoneaal lipoom uit de funiculus (bij een laterale/indirecte breuk) of uit de mediale breukpoort (directe/mediale breuk) en terugtrekken hiervan. Hierbij worden de Triangles of Doom and Pain niet geëxploreerd. Inspectie van het operatieterrein en plaatsen van de preperitoneale mat (afgeronde 10x15 cm polypropylenemat), die als opgerold wordt en via de 11 mm trocar wordt geïntroduceerd. Hierbij wordt erop gelet dat er voldoende overlap is van het ligament van Poupart, het os pubis en naar dorsaal moet voldoende mat onder het peritoneum gelegd worden opdat deze niet terugkrut tijdens de desouflatie. In principe hoef je niet te fixeren ("tacken"). Onder zicht verwijderen van pneumoperitoneum, waarbij nauwlettend wordt gevolgd of de mat door de opkomende fascie transversalis netjes tegen de rectusspier wordt geduwd. Verwijderen van de trocars, sluiten van de fascie bij de twee 11 mm trocars met PDS 2.0 en sluiten van de huid met Monocryl 3.0. Ten slotte worden de huidranden geïnfiltreerd met chirocaïne. Wonden afplakken met Steristrips.
Dubbelzijdig
Analoog aan een enkelzijdige, echter men begint met de grootste breuk.
1.5 Shouldiceplastiek
Indicatie: hernia inguinalis bij mannen/vrouwen (was vroeger de gouden standaard, maar in Nederland is de Shouldice nagenoeg geheel verdrongen door de Lichtensteinplastiek).
Rugligging. Narcose of regionaal. Vierkant
afdekken regio inguinalis.
Geen AB-prophylaxis. Incisie in de huidlijnen boven het lieskanaal, ligeren van de v. epigasitrica superficialis. Openen van de aponeurose m. obliquus externus abdominis.
Vrijleggen van de craniale en proximale fascie.
De n. ilioinguinalis (verloopt meestal op de funiculus)
en n. iliohypogastricus (craniaal van de n. ilioinguinalis)
zijn zichtbaar en worden gespaard. Onderrand van ligament van Poupart goed a vue. Luxeren en teugelen van de funiculus ter
hoogte van het os pubis. Afprepareren van de cremastervezels tot aan de annulus internus. Vas deferens wordt
gezien, gevoeld en gespaard. Torsieligatuur van een eventueel aanwezige
laterale breuk. Vrijprepareren van de achterwand van het lieskanaal waarbij we ons moeten bedenken dat ook
over een mediale breuk gewoonlijk nog fascia transversalis vezels verlopen. Deze fascie voorzichtig
openen vanaf het os pubis tot aan de annulus internus, stomp hierbij het preperitoneale vet
van de achterwand van de fascie vegen. Pas daarbij op voor de epigastrische vaten. Proximaal aan de onderzijde van de fascie kan
steviger weefsel meestal als een iets wittere structuur herkend worden. Met
een atraumatische 3.0 PDS hechting wordt nu de plastiek gemaakt. Begonnen wordt ter hoogte van
het os pubis waar de distale flap van de fascia transversalis vastgehecht wordt onder de proximale flap ter plaatse van het eerder
gememoreerde steviger wit gekleurde weefsel doorlopen tot aan de annulus internus. Daarna terugkeren waarbij nu de vrije rand van de proximale flap
over de eerste laag heen weer aan de distale flap gehecht wordt. (tekening).
Mediaal de draad aan zichzelf knopen, en nu nog een keer teruggaan, waarbij
de musculus obliquus internus en transversalis samen als een laatste laag over de plastiek gelegd worden. Lateraal knopen. Haemostase,
sluiten aponeurosis m. obliquus externus abdominis met
doorlopend Vicryl 2.0. Sluiten huid met doorlopend Monocryl 3.0 intracutaan.
1.6 Herniotomie met breukzakresectie
Indicatie: hernia inguinalis bij volwassenen mannen/vrouwen (zeldzame indicatie)
Rugligging.
Narcose of regionaal. Vierkant afdekken regio inguinalis. Geen AB! Incisie in de
huidlijnen boven het lieskanaal, ligeren van de v. epigasitrica superficialis. Openen van de aponeurose m. obliquus externus abdominis.
Vrijleggen van de craniale en proximale fascie.
De n. ilioinguinalis (verloopt meestal op de funiculus)
en n. iliohypogastricus (craniaal van de n. ilioinguinalis)
zijn zichtbaar en worden gespaard. Onderrand van ligament van Poupart goed a vue. Luxeren en teugelen van de funiculus ter
hoogte van het os pubis. Afprepareren van de cremastervezels tot aan de annulus internus. Vas deferens wordt
gezien, gevoeld en gespaard. Een laterale breukzak wordt vrijgeprepareerd tot aan de annulus internus na repositie.
Torsieligatuur aan de basis met 2.0 Vicryl. Als de annulus internus verwijd is wordt deze
vernauwd met geknoopte 2.0 Vicryl door de fascia transversalis aan de tractus ilopubicus te
hechten. De annulus internus mag
slechts voor een vingertop toegankelijk zijn. Haemostase, sluiten aponeurosis m. obliquus externus abdominis met
doorlopend Vicryl 2.0. Sluiten huid met doorlopend Monocryl 3.0 intracutaan.
1.7 Herniotomie met breukzakresectie
Indicatie: hernia inguinalis bij kinderen (onder 16 jaar geen mat gebruiken)
Bij kinderen kan de tunica vaginalis gedurende de eerste 6 maanden post-partum sluiten. Er is gedurende deze fysiologische periode geen operatie-indicatie en een expectatief beleid is op zijn plaats.
Rugligging. Narcose of regionaal. Vierkant afdekken regio inguinalis. Kleine incisie in de huidlijnen over het lieskanaal ter hoogte van de annulus externus. Alleen bij zeer grote breuken incideren en met de schaar verder klieven van de aponeurose van de musculus obliquus externus. Bij het uittreden van de annulus externus vrijleggen van de funiculus en eventueel teugelen met een vesselloop. Afschuiven van de cremastervezels en identificeren van het vas deferens. Vrijmaken van de breukzak die indien hij tot in het scrotum reikt eenvoudig wordt gekliefd. Plaatsen van klemmetjes op de rand van de breukzak en vrijprepareren onder lichte tractie tot aan de annulus internus. Repositie van de inhoud van de breukzak, vervolgens torderen en doorstekingsligatuur 2.0 Vicryl. Haemostase. Reponeren van de testikel in het scrotum. Sluit huid met doorlopend Monocryl 3.0 intracutaan. Check de aanwezigheid van het testikel in het scrotum aan het einde van de operatie.
.
.
2. HERNIA FEMORALIS
| Technieken voor correctie van een femoraalbreuk | |
| 2.1 Inguinale benadering: McVayplastiek | |
| 2.2 Femorale benadering: Fabriciusplastiek | |
| 2.3 Femorale benadering: "Fabricius"plastiek met mat | |
| 2.4 Laparoscopische benadering (TEP) | |
| 2.5 Lotheissen-manoeuvre | |
2.1 McVay plastiek
Klieven fascia
transversalis en preperitoneaal opzoeken van lig.
van Cooper en de femorale vaten. Hechten craniale
rand van de fascia transversalis c.q. m. transversus abdominis aponeurose aan
het lig. van Cooper met Vcryl 3.0. Ter hoogte van de
v. femoralis wordt de hechting van de craniale rand van de fascia
transversalis voortgezet op de vaatschede (transition suture). De aponeurose
van de m.obliquus externus wordt over de funiculus heen gesloten.
2.2 Fabriciusplastiek
Rugligging.
Narcose of regionaal. Vierkant afdekken regio inguinalis en bovenbeen. Geen AB.
Incisie in de huidlijnen over de breukzak mediaal van de kloppende arterie en
evenwijdig aan de liesplooi. Cave: v. femoralis,
mediaal van de a. femoralis. Prepareren door het subcutane vet tot op de breukzak die eenvoudig
uit de omgeving kan worden losgemaakt. Zo nodig vergroten van de meestal zeer
nauwe breukpoort door het ligamentum lacunare
(Gimbernati) te klieven, waarna de breukzak eenvoudig kan worden gereponeerd. Cave: aberrante a.
obturatoria. Bij twijfel over
vitaliteit van de inhoud van de breukzak dient die te worden geopend. De
overigens fysiologische opening in de lacuna vasorum wordt verkleind: vernauwen van de breukpoort van mediaal uit door lig. van Poupart aan lig. van Cooper te hechten met geknoopte Vicryl 1.0. De meest laterale hechting pakt tevens
de vaatschede van de v. femoralis. Hierbij kan gebruik
worden gemaakt van een scherpe Bassini naald, soms heeft de naald van Narath voordelen. Haemostase. Sluiten huid met doorlopend Prolene intracutaan.
2.3 "Fabriciusplastiek"
+ mataugmentatie
Rugligging.
Narcose of regionaal. Vierkant afdekken regio inguinalis en bovenbeen. Geen AB.
Incisie in de huidlijnen over de breukzak mediaal van de kloppende arterie en
evenwijdig aan de liesplooi. Cave: v. femoralis,
mediaal van de a. femoralis. Prepareren door het subcutane vet tot op de breukzak die eenvoudig
uit de omgeving kan worden losgemaakt. Zo nodig vergroten van de meestal zeer
nauwe breukpoort door het ligamentum lacunare
(Gimbernati) te klieven, waarna de breukzak eenvoudig kan worden gereponeerd. Cave: aberrante a.
obturatoria. Bij twijfel over
vitaliteit van de inhoud van de breukzak dient die te worden geopend. De
overigens fysiologische opening in de lacuna vasorum wordt verkleind middels een plug: opschuiven van een commerciele Prolene plug of een opgerolde Prolene plug en fixeren met staande Vicrylhechtingen
aan het omgevend weefsel. Haemostase. Sluiten huid met doorlopend Prolene intracutaan.
1.4 TEP (Totale
Extraperitoneale Procedure)
|
Indicatie:
- recidief, enkelzijdige hernia inguinalis en femoralis bij mannen/vrouwen.
- primaire, dubbelzijdige hernia inguinalis en/of femoralis bij mannen/vrouwen.
Enkelzijdig
Geen AB-prophylaxis. Patiënt(e) heeft uitgeplast! Bij twijfel eenmalig catheteriseren. Narcose. Desinfectie en vierkant afdekken regio abdominalis, beide liezen (ook bij een enkelzijde breuk!) en scrotum. Beide armen langs het lichaam. De chirurg staat aan de contralerale zijde. De camera-assistent en de instrumenterende staan aan de ipsilaterale zijde. Horizontale subumbilicale huidincisie (1,5 cm). Stomp prepareren (Langebeckse haken) naar de voorste rectusschede. Dwarse incisie (1,5 cm) in de voorste rectusschede, ongeveer 1 cm vanaf mediaanlijn aan de ipsilaterale zijde. Met Langebeckse haken wordt de m. rectus abd. opgezocht, voorzichtig naar lateraal gehouden, waardoor de achterste rectusschede a vue wordt gebracht. Digitaal wordt de ruimte tussen de achterzijde van de m. rectus abd. en de ventrale zijde van de achterste rectusschede voorzichtig vergroot zodat hier een dissectieballon (PDB™ Balloon Round Shape (Autosuture, Covidien)) kan worden ingebracht. Deze wordt caudaalwaarts opgevoerd tot aan de dorsale zijde van de pubis (ruimte van Retzii) en opgeblazen (25 puffs). Inspectie met de endoscoop of de positie goed is (preperitoneaal?). Endoscoop verwijderen, dissectieballon desouffleren, terugtrekken en vervangen door een disposable blunt tip trocar (Adapt™ Balloon Open Access Port 10/12 mm, Taut™, Teleflex Medical). Opblazen van de ballon (2 x 10 cc). Aanleggen pneumopreperitoneum met drukbegrenzer op 12 mm Hg. Introductie 0-graden endoscoop. Inspectie van het operatieterrein. Inbrengen van een disposable 11 mm trocar (Versaport Plus V2 RT 11 mm obturator en Versaport™ RT 11 mm (Autosuture, Covidien)) in de mediaanlijn halverwege pubis-navel. Stomp preparerend wordt de preperitoneale ruimte lateraal van de epigastrische vaten (ruimte van Bogros) ontdaan van “spinrag”, zodat een goede exposure ontstaat. Tenslotte wordt een disposable 5 mm trocar (Versaport™ RT 5 mm obturator, 5 mm seal en Versaport™ RT 5 mm (Autosuture, Covidien)) contralateraal en juist mediaal van de SIAS (spina iliaca anterior superior) ingebracht. Patiënt(e) 20 graden Trendelenburg. Stompe dissectie tot er een goed overzicht is over de epigastrische vaten, os pubis met daaronder het ligament van Cooper, funiculus (lig. rotundum bij vrouwen) en breukzak. Definiëren van type breuk: laterale liesbreuk (fig. 1 & fig. 2), mediale liesbreuk (fig. 3 & fig. 4), pantalonbreuk of femoraalbreuk (fig. 5). Hoofdzakelijk stomp terugprepareren van peritoneum naar craniaal. Uitprepareren van breukzak/preperitoneaal lipoom uit de funiculus (bij een laterale/indirecte breuk) of uit de mediale breukpoort (directe/mediale breuk) en terugtrekken hiervan. Hierbij worden de Triangles of Doom and Pain niet geëxploreerd. Inspectie van het operatieterrein en plaatsen van de preperitoneale mat (afgeronde 10x15 cm polypropylenemat), die als opgerold wordt en via de 11 mm trocar wordt geïntroduceerd. Hierbij wordt erop gelet dat er voldoende overlap is van het ligament van Poupart, het os pubis en naar dorsaal moet voldoende mat onder het peritoneum gelegd worden opdat deze niet terugkrut tijdens de desouflatie. In principe hoef je niet te fixeren ("tacken"). Onder zicht verwijderen van pneumoperitoneum, waarbij nauwlettend wordt gevolgd of de mat door de opkomende fascie transversalis netjes tegen de rectusspier wordt geduwd. Verwijderen van de trocars, sluiten van de fascie bij de twee 11 mm trocars met PDS 2.0 en sluiten van de huid met Monocryl 3.0. Ten slotte worden de huidranden geïnfiltreerd met chirocaïne. Wonden afplakken met Steristrips.
Dubbelzijdig
Analoog aan een enkelzijdige, echter men begint met de grootste breuk.
2.5 Lotheissen-manoeuvre
Bij hernia femoralis incarcerata verdient de Lotheissen-manoeuvre benadering de voorkeur. Hierbij wordt de achterwand van het lieskanaal geopend
waardoor de ingeklemde lis direct wordt benaderd en van de femoraal breuk een
inguinaal breuk wordt gemaakt. Vervolgens wordt een McVay plastiek uitgevoerd.
3. HERNIA UMBILICALIS
Bij kinderen kan kan een navelbreuk gedurende de eerste 4-5 jaar spontaan sluiten. Derhalve is initieel een expectatief beleid op zijn plaats. Rugligging. Narcose of regionaal. Vierkant afdekken regio umbilicalis. Geen AB. Semicirculaire incisie aan de onderrand van de navel. Vrijprepareren van de breukzak.
Het betreft een breukpoort < 0,5 cm en er wordt transversaal gesloten sluiten met een enkele geknoopt Vicryl 2.0 hechting.Haemostase. Sluiten huid
met Monocryl intracutaan.
Het betreft een groter fasciedefect (0,5-2,0 cm) of het betreft een kinderen. Nu wordt gesloten met een overlappingsplastiek (Mayoplastiek) waarbij het bovenste fascieblad over de vrije rand van het onderste blad gehecht wordt met geknoopte U-hechtingen Vicryl 2.0 waarna
de vrije rand van het bovenste blad nog eens extra aan het onderblad wordt
gehecht. Haemostase. Sluiten huid
met Monocryl intracutaan.
Het betreft een groot fasciedefect (> 2,0 cm) of een recidief. Nu wordt verstevigd met een Prolenemat. Een rand van minimaal 2 cm vitaal fascieweefsel vrijprepareren. Een kunstofmat als "sublay" tussen dorsaal vlak van rectusmusulatuur en anterieur vlak van peritoneum plaatsen. Vasthechten met horizontale matrashechtingen. Vermijden van direct contact tussen darm en kunststof door breukzak intact te laten. Bij een defect van de breukzak c.q. peritoneum, sluiten peritoneum of interpositie van omentum tussen darm en kunststof of eventueel gebruik maken van Vicrylmat als ondergrond. Hameostase. Sluiten huid met monocryl intracutaan.
4. HERNIA CICATRICALIS
Fascieplastiek (bij breukpoorten tot 10 cm2 (ca. < 3 cm diameter) mag je primair sluiten i.v.m. tractie en recidief risico)
Rugligging. Narcose. Vierkant afdekken.
Geen AB. Incisie in
het oude litteken. Vrijprepareren breukzak en breukpoort.
Excisie littekenweefsel en rand van minimaal 2 cm vitaal fascieweefsel
vrijprepareren. De breukzak met inhoud reponeren. Bij grote breukzak resectie
en sluiten of alleen reven van het peritoneum. Vervolgens approximeren
fascieranden met PDS 1.0 en overlappend sluiten met horizontale
matrashechtingen. Haemostase. Sluiten huid met doorlopend
Monocryl intracutaan.
Mataugmentatie bij breukpoorten > 10 cm2 (ca. > 3 cm diameter) .
Rugligging. Narcose. Vierkant afdekken.
Geen AB. Incisie in
het oude litteken. Vrijprepareren breukzak en poort.
Een rand van minimaal 4-5 cm
vitaal fascieweefsel vrijprepareren. Een Prolenemat als "sublay" tussen dorsal vlak van rectusspieren en achterste rectusschede plaatsen.
Fixeren met Prolene hechtingen. Vermijden van direct contact
tussen darm en kunststof door breukzak intact te laten. Bij een defect van de
breukzak c.q. peritoneum bestaat gevaar dat de een Prolene-mat ingroeit in de darm, derhlave dien je te voorkomen dat er contact ontstaat tussen darm en mat: i) sluiten peritoneum, ii) interpositie van omentum
tussen darm en kunststof., en iii) indien de mat toch "underlay" ie. intra-abdominaal geplaatst wordt, dan liefst een composietmat gebruiken.. Indien de voorste rectusschede gesloten kan worden, dan approximeren met doorlopend PDS-loop. Haemostase. Sluiten huid
met doorlopend Monocryl intracutaan.
Ramirez
Deze techniek kan gebruikt worden om grote fasciedefecten te sluiten bijvoorbeeld secundair sluiten van openbuikbehandeling, of bij een grote breukpoort. Met een enkelzijdige Ramirez kan ca. 7-10 cm fasciedefect, terwijl met een dubbelzijdige Ramirez ca. 15 cm overbrugd kan worden. Rugligging. Narcose. Vierkant afdekken.
Geen AB. Incisie in
het oude litteken. Vrijprepareren van eventuele breukzak en poort (afhankelijk van indicatie). Indien het een secundaire sluiting is, dan bijknippen van fascieranden opdat er vitale randen a vue zijn. Inknippen van linea alba in lengterichting. Vanuit mediaal wordt lateraalwaarts de subcutis gescheiden van de voorste rectusschede. Tussen 2 vingers wordt de laterale rand van de m.rectus abdominis opgezocht. 2 cm lateraal hiervan wordt een lengte-incisie gemaakt in de aponeurosis van de m. obl. ext. abd. . Het is hierbij van groot belang dat craniaalwaarts de m. obl. ext. abd. volledig losgeknipt wordt van de distale costae!!! Naar caudaal is de winst minder groot zo groot. Vervolgens approximeren van fascie. Deze techniek is tevens beschreven in combinatie met het "sublay" inhechten van een Prolenemat. Sluiten voorste rectusschede met doorlopend PDS-loop. Sluiten huid met doorlopend Monocryl 3.0.
Laparoscpische mataugmentatie
Under construction.
Anterieure rectusschede plastiek (mn. voor het sluiten van mediane defecten)
Rugligging. Narcose. Vierkant afdekken.
Geen AB. Incisie in het
oude litteken. Subcutis ondermijnen tot aan de laterale rand van de mm. recti. In lengterichting wordt lateraal van de rectusmusculatuur een incisie in de voorste rectusschede gemaakt. Vervolgens mobiliseer je, mediaalwaarts, de voorste rectusschede van de rectusmusculutuur af. Hierdoor wordt een vrije rectusschede gecreeerd, die naar mediaal kan worden omgeklapt om het fasciedefect te bedekken. Fasciebladen worden met Prolene 1.0 aan elkaar gefixeerd. Haemostase. Sluiten huid met doorlopend Monocryl intracutaan.
Bron
- Bendavid R. New techniques in hernia repair. World J Surg 1989; 13: 522-531.
- Wantz GE. The Canadian repair: personal observations. World J Surg 1989; 13: 516-521.
- Surg Clin North Am 1984; 64: 197-213.
- Schumpelick V, Treutner KH, Arlt G. Inguinal hernia repair in adults. Lancet 1994; 344: 375-379.
- Kingsnorth AN, Gray MR, Nott DM. Prospective randomized trial comparing the Shouldice technique and plication darn for inguinal hernia. Br J Surg 1992; 79: 1068-1070.
- Preliminary results of a prospective randomized study of Cooper's ligament versus Shouldice herniorrhaphy technique. Surg Gynecol Obstet 1992; 175: 315-319.
- Oosterhuis KJ, Go PM, Baeten CG, Kootstra G. Longterm followup (12-15 years) of a randomized controlled trial comparing Bassini-Stetten, Shouldice, and high ligation with narrowing of the internal ring for primary inguinal hernia repair. J Am Coll Surg 1997; 185: 352-357.
- Triallists Collaboration. Mesh compared with non-mesh methods of open groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 2000; 87: 854-859.
- A survey of non-expert surgeons using the open tension-free mesh patch repair for primary inguinal hernias. Int Surg 1995; 80: 35-36.
- Nordin P, Bartelmess P, Jansson C, Svensson C, Edlund G. Randomized trial of Lichtenstein versus Shouldice hernia repair in general surgical practice. Br J Surg 2002; 89: 45-49.
- The tension-free hernioplasty. Am J Surg 1989; 157: 188-193.
- Rutkow IM. The mesh-plug hernioplasty. Surg Clin North Am 1993; 73: 501-512.
- Kingsnorth AN, Porter CS, Bennett DH, Walker AJ, Hyland ME, Sodergren S. Lichtenstein patch or Perfix plug-and-patch in inguinal hernia: a prospective double-blind randomized controlled trial of short-term outcome. Surgery 2000; 127: 276-283.
- Rutkow IM, Robbins AW. Mesh plug hernia repair: a follow-up report. Surgery 1995; 117: 597-598.
- Zuber, D. Oertli, J. Metzger . Randomized clinical trial of Lichtenstein's operation versus mesh plug for inguinal hernia repair. BJS 2007; 94: 36-41.
Aanbevolen literatuur
- Amid PK, Lichtenstein IL. Long-term result and current status of the Lichtenstein open tension-free hernioplasty. Hernia 1998;2:89-94.
- Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. Simultaneous repair of bilateral inguinal hernias under local anesthesia. Ann Surg 1996; 223:249-52.
- Amid PK. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery. Hernia 1997;1:15-21.
- Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. Local anesthesia for inguinal hernia repair step-by-step procedure. Ann Surg 1994;220:735-7.
- Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. Critical scrutiny of the open "tension-free" hernioplasty. Am J Surg 1993;165:369-71.
- Chung RS, Rowland DY. Meta-analyses of randomized controlled trials of laparoscopic vs conventional inguinal hernia repairs. Surg Endosc 1999;13:689-94.
- Filipi CJ, Gaston-Johansson F, McBride PJ, Murayama K, Gerhardt J, Cornet DA et al. An assessment of pain and return to normal activity. Laparoscopic herniorrhaphy vs open tension-free Lichtenstein repair. Surg Endosc 1996;10:983-6.
- Horeyseck G, Roland F, Rolfes N. Die "spannungsfreie" Reparation der Leistenhernie: laparoskopisch (TAPP) versus offen (Lichtenstein). Chirurg 1996;67;1036-40.
- Kark AE, Kurzer MN, Belsham PA. Three thousand one hundred seventy-five primary inguinal hernia repairs: advantages of ambulatory open mesh repair using local anesthesia. J Am Coll Surg 1998;186:447-55; discussion 456.
- Kawji R, Feichter A, Fuchsjager, Kux M. Postoperative pain and return to activity after five different types of inguinal herniorrhaphy. Hernia 1999;3:31-5.
- Lichtenstein IL. Immediate ambulation and return to work following
herniorrhaphy. Ind Med Surg 1966;35:754-9.
Wantz GE. Experience with the tension-free hernioplasty for primary inguinal hernias in men. J Am Coll Surg 1996;183:351-6.
Bron
Persoonlijke ervaring Dr T.A. Drixler (destijds werkzaam op de afdeling Heelkunde, St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg
Update 15.07.2009
Advertentie |
|
 |
|
 |
|
 |
|
 |
|
 |
|
 |
|
 |
|
| Wij voldoen aan de HONcode, die staat voor betrouwbare informatie over gezondheid: Controleer hier. | |
