Operatieverslag

1. GRM (gemodificeerde radicale mastectomie)
Rug, arm op armplank in 90° abductie. Narcose. Joderen en steriel afdekken met een laken met zeil onder de arm en buikgaas onder de oksel. Geen AB. Huidincisie, voortgezet tot in de oksel. Met het mes afprepareren van de bovenste huidflap van het mammaweefsel. Incideren van de fascie van de musculus pectoralis major. Creëren van de onderste huidlap. Naar lateraal wordt langs de onderrand van het okselvet geprepareerd totdat dorsaal de musculus latissimus dorsi wordt bereikt. Bepalen van de bovengrens van de oksel door vervolgens de latissimus dorsi naar craniaal te vervolgen tot aan de vena axillaris, daar waar de spier pezig wordt. Afprepareren van mediaal naar lateraal van de mamma met medenemen van de fascie van de musculus pectoralis major. Uit de pectoralis tredende bloedvaatjes worden gecoaguleerd. Nu wordt de musculus pectoralis minor geïdentificeerd en stomp met de vinger geisoleerd. Op indicatie wordt de pectoralis minor hoog, diathermisch, doorgenomen. Met medenemen van het Rotter'se vet wordt de pectoralis minor van de thoraxwand afgeprepareerd. Wanneer men zich de techniek van de okselklierdissectie voldoende eigen heeft gemaakt wordt bij voorkeur de m. pect. minor gespaard. Naar laterodorsaal wordt over enige afstand de fascie van de m. serratus anterior meegenomen, vervolgens het okselvet geincideerd en door dit af te schuiven wordt de nervus thoracicus longus geïdentificeerd. Verder uitprepareren van het okselvet: van lateraal naar mediaal wordt de onderrand van de vena subclavia geskeleteerd, uittredende venen worden tussen klemmen doorgenomen en geligeerd met 3.0 Vicryl. Sparen van de thoracodorsale vaatzenuwstreng. Uitprepareren van de okseltop: het okselvet over de vena subclavia wordt verwijderd en tussen klemmen gekliefd aan de craniale zijde van deze vene. Met een lange ligatuur wordt deze okseltop gemerkt. De beide nervi zorgvuldig sparend wordt van craniaal naar caudaal het okselvet, kaal over de onderliggende musculus subscapularis gaand, uitgeprepareerd. Okselvet en mamma worden en bloc verwijderd en voor PA-onderzoek gestuurd. Haemostase. Achterlaten van twee redondrains, een in de okseltop, de andere over de thoraxwand. Sluiten van de huid met doorlopend 3.0 Ethilon.

2. MST (mammasparende therapie)
Rug, arm op armplank in 90° abductie. Narcose. De wijze van afdekken is afhankelijk van de vraag in hoeverre zowel de oksel als de borst in één zitting worden behandeld. Geen AB. Met ruime marge wordt de mammatumor in toto geexcideerd. Uiterst zorgvuldige hemostase. Achterlaten van een grote hemoclip in de bodem van de wond met het oog op bestraling. Sluiten van de wond in lagen mammaweefsel en subcutis met geknoopte 3.0 Vicryl, de huid over een redondrain intracutaan met 3.0 Proleen. Wanneer de okselklierdissectie wordt verricht na de excisie van het mammacarcinoom dient volledig nieuw instrumentarium te worden gebruikt na opnieuw joderen en afdekken. Wanneer de diagnose preoperatief reeds zeker is, dient te worden begonnen met de okselklierdissectie zodat in één tempo aansluitend daaraan de extirpatie van de mammatumor kan worden verricht. De okselklierdissectie verloopt verder zoals beschreven bij de radicale mastectomie met dien verstande dat de m. pectoralis minor altijd in situ wordt gelaten.

3. SNB (sentinel node bioptie) & lumpectomie)
Rugligging, rechter/linker arm op armplank in 90° abductie. Narcose. Geen AB. Injectie van 2 cc Patent Blue intracutaan op overgang aureola-huid
Deel 1 SNB: maanvormige huidincisie in rechter/linker oksel, rekening houdende met eventuele toekomstige okselkliertoilet of GRM. Op geleide zoek ik een niet-hete/hete, blauwe/niet-blauwe klier op die geexcideerd wordt (specimen 1). Haemostase. Achterlaten redonse drain. Sluiten met doorlopend Monocryl intracutaan.
Deel 2 RoLo lumpectomie: nieuwe instrumenten. Excisie omheen en op geleide van de röntgenlokalisatiedraad. Hierbij neem ik een ruime excisie (specimen 2), waarbij de draad nimmer wordt gevoeld noch gezien. Haemostase. Achterlaten redonse drain. Sluiten met doorlopend Monocryl intracutaan.

Update 07.12.2009