Een anorectaal abces is een acute infectie die verreweg in de meeste gevallen geassocieerd kan worden met een onderliggende anorectale fistel. Obstructie van de ducti van de anale klieren, die uitmonden ter hoogte van de crypten van Morgagni (linea dentata), resulteert in stasis, infectie en uiteindelijk abcedering van een anale klier. Spontane drainage van zo’n abces vindt plaats volgens de weg van de minste weerstand. Tijdens deze spontane drainage vindt er meestal een fistelvorming plaats. Ook na chirurgische drainagen vindt vaak fistelvorming plaats. Anorectale abcessen worden geclassificeerd naar lokatie:
 

• In ca. 40% van de anorectale infecties betreft het een oppervlakkig peri-anaal abces (figuur 9 en 10). Deze bevindt  zich buiten de intersfincterische groeve. De behandeling bestaat uit een radiare incisie van de huid op het punctim maximum. Aan de patient dient verteld te worden, dat in ca. 50% alsnog een fistel gevormd zal worden! Het gebruik van antibiotica is niet genidiceerd, behoudens bij of hartklepafwijkingen, immuungecompormiteerden, uitgebreide cellulites en diabetes.

• In ca. 20-25% van de anorectale infecties betreft het een ischiorectaal abces (figuur 9). Deze diepe abcessen ontstaan vanuit infecties van de anale crypten van  orgagni en zijn vaak geassocieerd met transfecterische fistula. Ze kunnen gemist worden en kunnen dan leiden tot sepsis, Fourniers gangreen en grote "horse shoe abcessen". De behandeling is operatief. 

• In ca. 2-5% van de anorectale infecties betreft het een intersfincterisch abces (figuur 9). Ook hier begint de infectie vanuit een anale crypte en leiden tot een intresfincterisch abces. Fistelvorming caudaalwaarts tussen beide sfincters leidt tot een peri-anale fistel, terwijl craniaalwaartse "ontlasting" tot een supralevatorisch abces leidt.

• In ca. 2,5% van de anorectale infecties betreft het een supralevatorisch abces (figuur 9). Kan ontstaan vanuit een craniaalwaarts migrerend intersfincterisch abces, maar vaak geassocieerd met een

Anorectale fistula ontstaan meestal secundair aan een abces dat zich spontaan heeft ontlast of na een operatieve ontlasting. Fistula zijn verbindingen tussen 2 ge-epithelialiseerde oppervlakten. De classificatie hiervan volgt derhalve min of meer die van de anorectale abcessen: submucosaal,  intersfincterisch, transsfincterisch, suprasfincterisch and extrasfincterisch (figuur 11 en 12).

• Submucosale en intersfincterische fistula nemen 45% van de anorectale fistula voor hun rekening (figuur 11 en 12). De behandeling bestaat uit fistulotomie en "unroofing" van de interne (anus) en externe (huid) opening. Let op: de externe opening bevindt zich in het sfinctercomplex.

• Transsfincterische fistula nemen 30 % van de anorectale fisula voor hun rekening.De fistel vertrekt vanuit de anus, doorboort zowel de interne ls externe sfincter en draineert naar buiten ter hoogte van de peri-anale huid (figuur 11 en 12). Meestal verder van de anus verwijderd in vergelijking met het intersfincterische type. De behandeling, volgens de Angelsaksische literatuur, bestaat met name uit het plaatsen van een snijdende Seton, die intermitterend, poliklinisch aangehaald wordt (figuur 13 en 14). Alternatieve therapien zijn mucosale advancementplastiek (figuur 15, 16 en 17), fibrinelijm, anale fistelplug. Een lage transfincterisch fistel mag behandeld worden zoals een intersfincterisch fistel, dus met een fistulotomie. Let op: de externe opening bevindt zich buiten het sfinctercomplex.

• Suprasfincterische fistula nemen 20% van de anorectale fistula voor hun rekening (figuur 11 en 12). Ze beginnen meestal in het intersfincterische vlak, verlopen vervolgens craniaalwaarts boven de m. puborectalis en eventueel craniaal van de m. levator ani. De fistel kan eindigen in een supralevatorisch abces (figuur 11), maar ze draaien meestal weer caudaalwaarts en penetreren de huid ter hoogte van de ischiorectale fossa. De behandeling bestaat met name uit de diagnostiek en definitieve behandeling van de onderliggende pathologie: morbus Crohn, PID, gecompliceerde diverticulitis of complicatie na recente rectale chirurgie (bv anastomoselekkage). In het acute stadium is abcesdrainage noodzakelijk. De fistel dient uiteraard ook behandeld te worden middels Setonplaatsing, advancementplastiek of alternatieven. Let op: de externe opening bevindt zich buiten het sfinctercomplex.

• Extrasfincterische fistula nemen 5% van de anorectale fistula voor hun rekening (figuur 11 en 12). de interne opening bevindt zich in het rectum. De behandeling bestaat ook hier uit i) adequate behandeling van de onderliggende oorzaak, ii) in het acute stadium abcesdrainage en iii) fistelbehandeling middels Setonplaatsing of advancementplastiek. Let op: de externe opening bevindt zich buiten het sfinctercomplex.

• De Goodsall Rule (figuur 18) van dateert uit 1900, maar is nog steeds niet gedateerd. Met deze regel wordt aan de hand van de externe opening van de fistel (peri-anaal) de waarschijnlijkheid van het trajectbeloop naar de interne opening ter hoogte van de linea dentata bepaald. De regel stelt dat bij een anterieure externe fistelopening het trajectverloop lineair en radiairwaarts is. De interne opening ter hoogte van de linea dentata bevindt zich op een fictief getrokken lineaire radiaire lijn vanuit de externe opening. Bij een externe fistelopening is de verwachting dat het traject boogvormig loopt ("horseshoe"). De interne opening bevindt zich ter hoogte van de posterieure midline.

• CT, MRI en endoluminale echografie worden tegenwoordig standaard gebruikt bij de meer complexe fisteltrajecten. Er is is derhalve geen plaats meer voor fisulografie. Voor de niet-complexe fistels is er geen indicatie

• De behandeling van anorectale abcessen en fistula kan onderverdeeld worden in een acuut stadium (abcesdrainage) en een definitief stadium. Deze laatste kan opgesplitst worden in i) fistelbehandeling (fistelotomie, fistelectomie, Setondrainage, advancementplastiek of mindergebruikte alternatieven); en ii) behandeling van de onderliggende oorzaak (morbus Crohn, PID, gecompliceerde diverticulitis of complicatie na recente rectale chirurgie (bv anastomoselekkage)).

• Een Setondraad (elastisch- of hechtmateriaal) wordt gebruikt om i) een fistel onder controle te houden (drainage) of ii) daadwerkelijk te behandelen. In het laatste geval wordt de draad doorheen het fisteltraject geregen en poliklinisch wekelijks/maadelijks aangehaald. Hierdoor wordt langzaam (!) de externe sfincter gekliefd, waardoor de fistel oppervlakkiger komt te liggen, om uiteindelijk de huid te klieven en los te komen. Door het langzame proces zal de externe sfincter in staat gesteld worden om te verlittekenen en dus minder kans op incontinentie.

• De behandeling van een anorectaal abces hangt af van de lokatie van het abces. Bij een peri-anaal- en ischiorectaal abces is de subcutane lokatie meestal wel duidelijk. Bij een intersfincterisch abces voel je digitaal een bomberende en extreem pijnlijke zwelling in het anaal kanaal. Een transanale punctie kan aanvullende informatie geven. 

• Bij een peri-anaal en ischiorectaal abces incideer je de peri-anale huid radiairwaarts op het punctum maximum. Indien de huid onvoldoende open blijft staan, verzeker dan adequate drainage door een huidovaalexicisie uit te voeren.

• Bij een intersfincterisch abces benader je het abces door een cirkelvormige incisie te maken ter hoogte van de intersfincterische groeve (angelsaksisch = anal verge). Vervolg je route craniaalwaarts in het intersfincterisch vlak.

• Bij een supralevatorisch abces dien je uitgebreid aanvullend onderzoek te verrichten. Radiologische of operatieve, transrectale drainage zijn therapeutische opties.

• Er bestaat geen standaardbehandeling voor een fistelbehandeling. Probeer aan de hand van i) anamnese, ii) klinisch onderzoek; iii) de Goodsall Rule en iv) aanvullend onderzoek (echo/MRI), de fistel in te delen in 1 van de 4 classificaties. Hiermee heb je een leidraad voor de behandeling:

• Laagdrempelig onder algehele anaesthesie exploreren. Indien de externe opening lateraal gelokaliseerd zit of multipele openingen, dan moet je niet poliklinisch exploreren.

• Submucosale en intersfincterische: fistulotomie (klieven en de-epithelialiseren). Wees er verzekerd van dat de externe sfincter niet betrokken is in het fisteltraject. Je hebt dan in feite een verkeerde diagnose en dus te maken met een transfincterisch fistel! Aangezien de kans op flatusincontinentie 3 x zo hoog is na fistulectomie in vergelijking met fistulotomie, is er geen plaats voor een fistulectomie.

• Lage transfincterische fistels: fistulotomie.

• Hoge transsfincterisch fistel: snijdende Seton (figuur 13 en 14) of advancementplastiek (figuur 15, 16 en 17).

• Suprasfincterische- en extrasfincterische fistels: onderliggende oorzaak en snijdende Seton (figuur 13 en 14) of advancementplastiek (figuur 15, 16 en 17).